各種要項

第56回NMR討論会　事前参加申込フォーム

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氏名 *
姓 　 名
フリガナ *
姓 　 名
所属 *

（例：○○大学○○学部○○学科）
役職（学年）
会員区分 *
一般会員　 学生会員　 一般非会員　 学生非会員
賛助会員　 名誉会員　 招待講演者　 特別講演者
発表申込資格は本学会員に限られます。現在非会員で発表希望の方は、会員での申込と入会手続きをお願いします。
会員番号
（半角英数字）
（日本核磁気共鳴学会員の方は入力して下さい。入会申請中の方は、99999999とご入力下さい。）
住所
連絡先 * 所属　 自宅
郵便番号 * - （半角数字）
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 *
- - （半角数字）
FAX番号
- - （半角数字）
E-mail *
（半角英数字）
確認のためにもう一度記入してください。
（半角英数字）
懇親会 *
参加する　 参加しない
振込予定日 *
年 月 日（半角数字、西暦でご入力下さい。）
会員区分で「名誉会員」、「招待講演者」、「特別講演者」を選択された場合は空欄のままで構いません。
備考