参加申込フォーム

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※登録に際しての個人情報は、参加申込受付以外の用途には一切使用いたしません。

参加区分 * 会員　　11,000円　 （会員番号 ： ）
非会員　22,000円
氏名 * 姓 　 名
フリガナ * 姓 　 名
電話番号（携帯） * （半角英数字）
研修当日に連絡が取れる電話番号をご入力ください。
メールアドレス * （半角英数字）
メールアドレス確認 * （半角英数字）
確認のためにもう一度記入してください。
職種 * 看護師　　 助産師
その他 （ ） ※複数選択可
所属施設名 *
所属部署 NICU　　 GCU　　 小児病棟　　 地域連携室
その他 （ ）
職位 師長相当　　 主任相当　　 スタッフ
その他 （ ）
周産期医療機能 総合周産期　　 地域周産期
その他 （ ）
新生児看護に関する経験年数 * 年（半角数字）
確認事項 * 現在、専従もしくは専任で退院支援に関わっている
所属部署で入退院支援加算3を算定している
研修要件（新生児集中ケアに3年以上携わっている看護職である）を満たしている
参加利用規約 *
講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者に教えることを禁じます。
同意する
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