肺がんCT検診認定医師 新規申請フォーム

肺がんCT検診認定医師 新規申請フォーム

* 印がついている項目は入力必須項目です。

氏名 *   名
ふりがな *   名  ※全角かな
性別 * 男  
生年月日 * 西暦 日 ※半角数字
メールアドレス *
携帯以外の個人宛メールアドレスをご記入下さい。
 ※半角英数字
確認用メールアドレス *
コピーしないで入力して下さい。
 ※半角英数字
書類等送付先 * 自宅   勤務先
勤務先の情報をご記入下さい。
施設コード  ※半角数字9桁 : 県番号(2桁)+医療機関コード(7桁)
※施設(医療機関)コードは、貴施設で診療報酬を担当している担当課(例えば医事課など)にお聞き下さい。
勤務先名 *
所属名
郵便番号 * -  ※半角数字
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 * - -  ※半角数字
FAX番号 - -  ※半角数字
自宅の情報をご記入下さい。
郵便番号 * -  ※半角数字
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 *
自宅電話をお持ちでなければ携帯電話番号をご記入して下さい。
- -  ※半角数字
FAX番号 - -  ※半角数字
医師に関する情報をご記入下さい。
医師免許 *
登録年月日:
西暦 日 ※半角数字
登録番号:
 ※半角数字(記入例:312345、400123、等)
専門医
専門医名:

(記入例:呼吸器外科、放射線科、等)
学会名:

(記入例:日本呼吸器外科学会、日本医学放射線学会、等)
登録年月日:
西暦 日 ※半角数字
登録番号:
 ※半角英数字(記入例:2001234、R01234DR、等)
「専門医」か「専門医制度がない学会の場合」のどちらか片方、または両方にご記入下さい。
専門医制度がない学会の場合
学会名:

(記入例:日本CT検診学会、日本肺癌学会、等)
学会員歴:
年 ※半角数字
肺がん診療歴:
年 ※半角数字
「専門医」か「専門医制度がない学会の場合」のどちらか片方、または両方にご記入下さい。
職務略歴
西暦 月 ※半角数字
西暦 月 ※半角数字
西暦 月 ※半角数字
西暦 月 ※半角数字
西暦 月 ※半角数字
西暦 月 ※半角数字
〜現在に至る
ホームページの「認定医師一覧」への掲載の可否 *
氏名:     可  
所属機関:  可  
都道府県:  可  
申請書類
申請書類について 認定医申請書類の詳細についてはこちらの「申請書類 2.〜4.」をご覧下さい
申請書類をスキャンしたものをPDFファイルまたはJPGファイルで保存して以下のフォームに添付して下さい。
申請書類のスキャンによる添付が難しい方は、郵送により申請書類をご送付下さい(郵送される場合は下記のチェックボックスにチェックを入れて下さい)。
申請書類は郵送します
専門医証または会員歴証明書
※PDFファイル、またはJPGファイル
認定医師講習会の受講証
※PDFファイル、またはJPGファイル
認定申請料の振り込みを証明する書類
※PDFファイル、またはJPGファイル