第22回肺がんCT検診認定技師 定期講習会

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ご連絡・郵送先 * 勤務先   ご自宅
勤務先情報をご記入下さい。現在所属がない方は、「なし」にチェックをつけて下さい。
現在のご所属先 なし(なしの方は以下の勤務先の項目は無記入のままにして下さい)
施設コード  ※半角数字9桁 : 県番号(2桁)+医療機関コード(7桁)
※施設(医療機関)コードは、貴施設で診療報酬を担当している担当課(例えば医事課など)にお聞きください。
勤務先名
所属名
郵便番号 -  ※半角数字
都道府県
市区町村番地
建物名
電話番号 - -  ※半角数字
自宅の情報をご記入下さい。
郵便番号 * -  ※半角数字
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 *
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- -  ※半角数字
下記の項目をご記入下さい。所属学会・所属団体がない方は「なし」にチェックをつけて下さい。
所属学会・所属団体 なし(なしの方は以下の所属学会・所属団体の名称の項目は無記入のままにして下さい)
所属学会・所属団体の名称
1.
2.
3.
4.
5.
6.
施設内容 *
※「病院」の場合、ベッド数も入力してください。
検診機関
クリニック
病院 (ベッド数 ) ※半角数字
免許取得(西暦) * 西暦 月 ※半角数字
臨床経験(期間) * ヶ月 ※半角数字
肺がんCT検診に従事していますか? * 現在従事
近い将来、従事
していない
その他
技師が一次チェックを行っていますか? * はい   いいえ
喫煙についてお答え下さい * 非喫煙者である   喫煙者である
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