第22回肺がんCT検診認定技師 更新講習会

第22回肺がんCT検診認定技師 更新講習会 参加申込フォーム

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認定証に記載されている認定期間。該当箇所をチェックしてください。
認定期間 * 2015年10月1日から2020年9月30日
2016年4月1日から2021年3月31日
その他
  保留申請等を出されている方
  西暦 日 から
  西暦 日 ※半角数字
  【理由: 更新保留中(1年)  更新保留中(2年)  その他(事務局へ申請済み)】
認定番号と氏名を入力して下さい。
氏名 *
  名
ふりがな *   名  ※全角かな
メールアドレス *
携帯以外の個人宛メールアドレスをご記入ください。
個人のメールアドレスでは無い場合、アドレス記載後、「代表アドレス」にチェックをつけて下さい。
受講決定通知など、メールでご連絡いたしますので、お間違いの無いようご確認ください。
 ※半角英数字
代表アドレス
確認用メールアドレス *
※コピーしないで入力して下さい。
 ※半角英数字
肺がんCT検診認定技師番号 *  ※5桁の半角数字
ご連絡先 * 勤務先   ご自宅
勤務先情報をご記入下さい。現在所属がない方は、「なし」にチェックをつけて下さい。
現在のご所属先 なし(なしの方は以下の勤務先の項目は無記入のままにして下さい)
施設コード  ※半角数字9桁 : 県番号(2桁)+医療機関コード(7桁)
※施設(医療機関)コードは、貴施設で診療報酬を担当している担当課(例えば医事課など)にお聞きください。
勤務先名
所属名
郵便番号 -  ※半角数字
都道府県
市区町村番地
建物名
電話番号 - -  ※半角数字
自宅の情報をご記入下さい。
郵便番号 * -  ※半角数字
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
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