第19回肺がんCT検診認定技師 更新講習会

第19回肺がんCT検診認定技師 更新講習会 参加申込フォーム

* 印がついている項目は入力必須項目です。

認定証に記載されている認定期間。該当箇所をチェックしてください。
認定期間 * 2014年10月1日から2019年9月30日
2015年4月1日から2020年3月31日
認定番号と氏名を入力して下さい。
認定番号 *  ※5桁の半角数字
氏名 *
  名
ふりがな *   名  ※全角かな
生年月日 * 西暦 日 ※半角数字
性別 * 男性   女性
メールアドレス *
携帯以外の個人宛メールアドレスをご記入ください。
個人のメールアドレスでは無い場合、アドレス記載後、「代表アドレス」にチェックをつけて下さい。
受講決定通知など、メールでご連絡いたしますので、お間違いの無いようご確認ください。
 ※半角英数字
代表アドレス
確認用メールアドレス *
※コピーしないで入力して下さい。
 ※半角英数字
今後優先するご連絡先、郵送先をお選びください。
ご連絡・郵送先 * 勤務先   ご自宅
領収書の宛名について * 所属名   ご氏名
勤務先情報をご記入下さい。現在所属がない方は、「なし」にチェックをつけて下さい。
現在のご所属先 なし(なしの方は以下の勤務先の項目は無記入のままにして下さい)
施設コード  ※半角数字9桁 : 県番号(2桁)+医療機関コード(7桁)
※施設(医療機関)コードは、貴施設で診療報酬を担当している担当課(例えば医事課など)にお聞きください。
勤務先名
所属名
郵便番号 -  ※半角数字
都道府県
市区町村番地
建物名
電話番号 - -  ※半角数字
自宅の情報をご記入下さい。
郵便番号 * -  ※半角数字
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 *
自宅電話をお持ちでなければ携帯電話番号をご記入して下さい。
- -  ※半角数字
下記の項目をご記入下さい。所属学会・所属団体がない方は「なし」にチェックをつけて下さい。
所属学会・所属団体 なし(なしの方は以下の所属学会・所属団体の名称の項目は無記入のままにして下さい)
所属学会・所属団体の名称
1.
2.
3.
4.
5.
6.
施設内容 *
※「病院」の場合、ベッド数も入力してください。
検診機関
クリニック
病院 (ベッド数 ) ※半角数字
免許取得(西暦) * 西暦 月 ※半角数字
臨床経験(期間) * ヶ月 ※半角数字
肺がんCT検診に従事していますか? * 現在従事
近い将来、従事
していない
その他
技師が一次チェックを行っていますか? * はい   いいえ
喫煙についてお答え下さい * 非喫煙者である   喫煙者である
学会・研究会セミナー等、更新単位の登録について
更新には25単位以上が必要となります。認定を取得してから参加したものに限ります。
CT検査に関する(or 胸部CT、CT被ばくに関する)学会、論文、研究会等を記載ください。
指定学会への参加
指定学会への参加
※最大で5つまで登録が可能です。該当する項目にチェックを付けて下さい。
※参加日、参加証明番号、単位の数字、英字は「半角」で入力下さい。
※参加証明が発行されていない場合、「発行無し」にチェックを付けて下さい。
1番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
大会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
2番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
大会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
3番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
大会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
4番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
大会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
5番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
大会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
指定学会主催の研究会・セミナー等
指定学会主催の研究会・セミナー等
※最大で5つまで登録が可能です。該当する項目にチェックを付けて下さい。
※参加日、参加証明番号、単位の数字、英字は「半角」で入力下さい。
※参加証明が発行されていない場合、「発行無し」にチェックを付けて下さい。
1番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会主催 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
2番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会主催 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
3番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会主催 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
4番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会主催 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
5番目 ※該当する項目に1つだけチェックを付けて下さい。
日本CT検診学会主催 (参加者:7単位、演者:9単位)
日本放射線技術学会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
日本診療放射線技師会主催 (参加者:5単位、演者:7単位)
なし
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
論文掲載
論文

低線量肺がんCT検診、CT検査(装置を含む)に関する関連学会誌への論文掲載

筆頭著者(12単位)
共著者(7単位)
※最大で5つまで登録が可能です。
※受理日、単位の数字は「半角」で入力下さい。
1番目
雑誌名:
受理日:
西暦 日 ※半角数字
筆頭・共著:
筆頭   共著
タイトル名を記載して下さい。
2番目
雑誌名:
受理日:
西暦 日 ※半角数字
筆頭・共著:
筆頭   共著
タイトル名を記載して下さい。
3番目
雑誌名:
受理日:
西暦 日 ※半角数字
筆頭・共著:
筆頭   共著
タイトル名を記載して下さい。
4番目
雑誌名:
受理日:
西暦 日 ※半角数字
筆頭・共著:
筆頭   共著
タイトル名を記載して下さい。
5番目
雑誌名:
受理日:
西暦 日 ※半角数字
筆頭・共著:
筆頭   共著
タイトル名を記載して下さい。
本機構が定めた単位認定対象となる講習会
本機構が定めた単位認定対象となる講習会

セミナー・研究会名
例:
・全国労働衛生団体連合会主催の講習会
・X線CT認定技師講習会

講習名
例:
胸部エックス線検査研修会
(医師・診療放射線技師専門コース)

参加:10単位
※最大で3つまで登録が可能です。
※参加日、参加証明番号、単位の数字は「半角」で入力下さい。
※参加証明が発行されていない場合、「発行無し」にチェックを付けて下さい。
1番目
セミナー・研究会名:
講習名:
参加日:
西暦 日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
単位:
単位 ※半角数字
2番目
セミナー・研究会名:
講習名:
参加日:
西暦 日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
単位:
単位 ※半角数字
3番目
セミナー・研究会名:
講習名:
参加日:
西暦 日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
単位:
単位 ※半角数字
認定単位となる学術団体
認定単位となる学術団体

参加者:5単位
演者:7単位
※最大で5つまで登録が可能です。
※参加日、参加証明番号、単位の数字、英字は「半角」で入力下さい。
※参加証明が発行されていない場合、「発行無し」にチェックを付けて下さい。
1番目
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
2番目
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
3番目
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
4番目
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
5番目
セミナー・研究会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
その他
その他

研究会、セミナー、講演会(胸部CT、CT被ばくに関するものは全て単位対象となります)
※最大で5つまで登録が可能です。
※参加日、参加証明番号、単位の数字、英字は「半角」で入力下さい。
※参加証明が発行されていない場合、「発行無し」にチェックを付けて下さい。
1番目
セミナー・研究会・講演会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
単位:
単位 ※半角数字
参加証明書類:(PDF、JPEG、PNG形式のファイルを添付できます)
2番目
セミナー・研究会・講演会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
単位:
単位 ※半角数字
参加証明書類:(PDF、JPEG、PNG形式のファイルを添付できます)
3番目
セミナー・研究会・講演会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
単位:
単位 ※半角数字
参加証明書類:(PDF、JPEG、PNG形式のファイルを添付できます)
4番目
セミナー・研究会・講演会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
単位:
単位 ※半角数字
参加証明書類:(PDF、JPEG、PNG形式のファイルを添付できます)
5番目
セミナー・研究会・講演会名:
参加日:
西暦
日 ※半角数字
参加証明番号:
 ※半角数字  発行無し
参加種別:
参加者   演者
※演者の方は以下に「発表のタイトル名」を記載して下さい。
単位:
単位 ※半角数字
参加証明書類:(PDF、JPEG、PNG形式のファイルを添付できます)
「確認します」ボタンを押すと合計単位を計算します。
※25単位未満ですと申し込めません。